万经海医生的科普号

1.什么是脑肿瘤的活检？脑肿瘤活检是通过微创手术获取肿瘤组织，用来明确肿瘤的病理诊断，甚至分子病理诊断（基因检测），目的是为不能手术、不想手术切除的脑肿瘤患者寻找非手术的治疗方法，对于放化疗敏感或是有靶向药物治疗的脑肿瘤可以根据活检结果直接治疗，从而避免开颅手术切除肿瘤。2.哪些脑肿瘤需要活检？⑴手术不能切除，或病人不能耐受手术，或是病人不愿意开颅手术的脑肿瘤需要做活检，明确病理诊断、寻找可能的非手术治疗方法；⑵对放化疗敏感的生殖细胞瘤、淋巴瘤需要活检，明确诊断后直接放化疗，避免手术切除；⑶怀疑脑转移瘤，未发现颅外原发肿瘤或原发肿瘤未能明确病理诊断者需要活检，根据活检病理结果和基因检测结果进行脑肿瘤和原发肿瘤的靶向治疗、免疫治疗或/和放疗。⑷怀疑脑转移瘤，虽然颅外原发肿瘤诊断明确，但脑肿瘤不典型、或脑肿瘤发生时间与原发肿瘤间隔时间过长、或是原发肿瘤极少发生脑转移、或是有多个原发肿瘤不能明确脑转移瘤来自哪种原发肿瘤者需要活检；⑸脑肿瘤复发与放射性坏死无法鉴别者需要活检，肿瘤复发可以补充放疗或伽马刀等治疗，而放射性坏死则不能放疗，需要寻找其他治疗方式。3.脑肿瘤活检有哪些方法？脑肿瘤活检分开放活检和穿刺活检。⑴开放活检开放活检是通过微创开颅、在显微镜直视下获取肿瘤组织进行活检。优点是可以在直视下获取典型的肿瘤组织活检，能保证活检成功率。术中冰冻能明确诊断、达到了活检目的即终止手术；不能明确诊断还可以重复活检。如果术中冰冻病理检查结果提示是对放化疗不敏感的肿瘤还可以继续切除肿瘤，避免再次手术。缺点是需要开颅，有开颅手术的相关风险。⑵穿刺活检①立体定向穿刺活检，传统的有框架立体定向穿刺活检术前先在患者头上安装立体定向框架作磁共振或CT定位扫描，然后进入手术室进行颅骨钻孔穿刺活检。和开放活检相比，最大优点是手术创伤小，可以在局麻下完成。因不是在直视下穿刺，获取的肿瘤组织少，不是所有病例都能获得阳性活检结果。目前，还有无框架立体定向穿刺活检技术，和神经导航活检相似。②神经导航穿刺活检，提前一天行CT或磁共振定位扫描检查，将检查数据输入神经导航系统作手术计划。手术当日进入手术室，行颅骨钻孔穿刺活检。和立体定向穿刺活检相似，定位准确，尤其适合脑深部肿瘤如丘脑基底节甚至脑干肿瘤的活检和直径小于1cm的小肿瘤的活检。同样，不是在直视下穿刺、获取肿瘤组织少，不是所有病例都能获得阳性活检结果。③超声引导下穿刺活检，和开放活检相似，手术根据常规的术前影像学资料在肿瘤附近的颅骨上开一个小窗口，然后在神经外科专用的超声小探头引导下穿刺活检，创伤比开放活检小。和立体定向或神经导航引导下穿刺活检相比，其优点是在超声直视下穿刺肿瘤，能够实时看到穿刺针穿过脑皮质进入肿瘤的全过程，可以在肿瘤不同深浅部位、多点获取病理组织，确保活检的高成功率；还可以实时观察到穿刺道和穿刺部位有无血肿形成。此外，该技术无须特殊设备和术前定位磁共振检查，简便易行，能明显减少病人的经济负担，适合直径大于1cm、非丘脑基底节脑干等特殊部位等各种脑肿瘤的活检。

椎管内肿瘤（intraspinal tumors）是指发生于脊髓本身及椎管内与脊髓邻近组织（脊神经根、硬脊膜、脂肪组织、血管、先天性残留组织等）的原发性肿瘤或转移性肿瘤的总称，通常也称为脊髓肿瘤（spinal tumors）。椎管内肿瘤的发病率大约是颅内肿瘤的1/10，发生于椎管的任何节段和病人的任何年龄段；除脊膜瘤外，男性发病率略高于女性。椎管内肿瘤的组织学分类和分级与颅内肿瘤一致，但良性肿瘤如神经鞘瘤、脊膜瘤等发生率高，约占椎管内肿瘤的3/4；同样是胶质瘤如髓内室管膜瘤、星形细胞瘤级别比颅内胶质瘤低，预后较好。椎管内肿瘤的病因也不清楚。一、分类椎管内肿瘤通常分三类：⑴髓内肿瘤（Intramedullary Tumors）肿瘤起源于脊髓实质部分（图A），约占椎管内肿瘤的5%-10%，其中胶质瘤最常见，如室管膜瘤、星形细胞瘤，起次为血管母细胞瘤表皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤以及转移瘤。⑵髓外硬脊膜内肿瘤（Intradural ExtramedullaryTumors）肿瘤位于脊髓外硬脊膜内（图B）。此类肿瘤最多，约占椎管内肿瘤的65-70%，大多数为良性肿瘤，如神经鞘瘤、脊膜瘤；少数为恶性肿瘤，如颅内如室管膜瘤或髓母细胞瘤沿着蛛网膜下腔播散转移。⑶硬脊膜外肿瘤（Extradural Tumors）肿瘤位于椎管内硬脊膜外（图C），约占椎管内肿瘤的25%。大多数为恶性肿瘤，如转移瘤、淋巴瘤和多发性骨髓瘤；少数为良性肿瘤如海绵状血管瘤和肉芽肿。二、临床表现椎管内肿瘤压迫神经根和脊髓产生各种临床表现。随着肿瘤生长，其临床表现可以分为三期：⑴刺激期，最常见的症状是神经根痛，沿神经根分布区扩展；⑵脊髓部分受压期，即脊髓传导束受压症状，典型体征为脊髓半切综合征（Brown-Sequard’ssyndrome），表现为肿瘤节段以下同侧上运动神经元性瘫痪及触觉、深感觉减退，对侧肿瘤平面2-3个节段以下的痛温觉丧失。⑶脊髓瘫痪期，肿瘤平面以下深、浅感觉丧失，肢体完全瘫痪，自主神经功能障碍如大小便障碍，并出现皮肤营养不良征象。不同类型椎管内肿瘤临床表现略有不同。如硬脊膜外肿瘤常引起椎体和椎板结构破坏时，可导致病理性骨折，压迫脊髓或神经根，引起相应的临床表现。最早症状常为椎旁疼痛或根性放射性肢体疼痛，最终出现脊髓半切综合征和脊髓瘫痪。髓外硬脊膜内肿瘤生长缓慢，典型表现为脊髓压迫或神经根压迫症状。半侧脊髓横断综合征（Brown-Sequard Syndrome）是最为典型的脊髓压迫症状。静息性根性疼痛是神经根受压表现。髓内肿瘤以缓慢进展的阶段性、非根性疼痛最为常见。肿瘤平面以下运动、感觉等功能障碍发展顺序与髓外肿瘤不同，它是由肢体远端向近端发展。此外，不同节段肿瘤的临床表现也不同。如颈部椎管内肿瘤表现为胸锁乳突肌、斜方肌萎缩，转头无力；上肢弛缓性瘫痪，下肢痉挛性瘫痪；严重者有呼吸困难。胸段椎管内肿瘤表现为胸壁和腹部有神经根痛和束带感，上肢正常，下肢为痉挛性瘫痪。腰骶段表现为下肢弛缓性瘫痪，膝腱和跟腱反射消失，大约15％～40％的病人在晚期可发生括约肌功能障碍。脊髓圆锥部位或以下水平的肿瘤，通常会引起鞍区感觉障碍，即会阴部及肛门区皮肤呈马鞍状感觉减退或消失、括约肌功能障碍和性功能减退或消失、双下肢下运动神经元性瘫痪及感觉障碍以及马尾神经综合症，后者早期即出现顽固性腰骶部疼痛或下肢疼痛，先为一侧逐渐累及双侧。三、检查X线平片和CT扫描检查可见椎间孔扩大、椎体破坏或塌陷征象。MRI检查可以从轴位，矢状位和冠状位更清楚地显示肿瘤与脊髓的关系以及脊髓受压情况，矢状位能明确评估肿瘤所波及的脊柱水平。静脉注入增强剂可以了解肿瘤血供情况，有助于鉴别病变和周围组织。当怀疑癌性脑膜病变时，应及时行腰穿细胞学检查，以明确癌细胞来源。在CT、MRI出现以前常用的椎管造影已经很少使用。四、诊断椎管内肿瘤的诊断主要依据病史、临床症状和体征以及神经影像学检查。椎管内肿瘤的诊断应包括定位诊断和定性诊断两部分。定位诊断包括⑴横向定位诊断，如硬脊膜外肿瘤、髓外硬脊膜内肿瘤和髓内肿瘤；⑵纵向定位诊断即节段性定位，如颈髓、胸髓、腰骶髓、圆锥部和马尾部肿瘤。定性诊断即组织学诊断，如神经鞘瘤、脊膜瘤、神经胶质瘤等。椎管内肿瘤常要非肿瘤性脊髓疾病鉴别，包括脊髓蛛网膜炎、椎管内结核、横贯性脊髓炎、硬脊膜外脓肿、椎间盘突出和颈椎病等。五、治疗不同类型的椎管内肿瘤的治疗原则不同。硬脊膜外肿瘤大多数为恶性肿瘤，无癌症病史者应尽早行活检和系统检查明确诊断，然后积极手术切除病变并辅以全身治疗；有癌症病史者，如果肿瘤比较局限，病人一般情况良好手术切除并辅助放疗可以提高生活质量，如果肿瘤波及多个节段，或神经功能受累较轻微，则可单纯行放疗。髓外硬脊膜内肿瘤大多数为良性，外科手术全切除是最佳治疗选择。髓内肿瘤边界清楚的室管膜瘤、血管网织细胞瘤等力求全切除；边界不清楚的星形细胞瘤则只能部分切除、椎板减压，术后辅助放化疗。六、预后椎管内良性肿瘤全切除后可以治愈，预后良好；恶性肿瘤，除髓内室管膜瘤外，通常较弥散且易浸润生长，很少能获得全切除，因此，术后需要辅以放射治疗，总的预后较差。室管膜瘤通常边界清楚，绝大多数病例可获得全切除，达到治愈；如有少量残留，术后是否放疗存在争议，大多数认为应予辅助放疗。七、争议与共识及未来研究方向力争手术全切除椎管内良性肿瘤和最大安全切除脊髓内肿瘤已成共识，但硬脊膜外恶性肿瘤手术指征、室管膜瘤通术后有少量残留是否放疗存在争议。未来研究方向有⑴应用新技术、新方法提高肿瘤全切除率和手术安全性；⑵脊柱脊髓肿瘤普通放疗效果不佳，且有加重脊髓损害的危险。新型放射外科治疗系统如射波刀（Cyberknife）、拓姆刀（Tomotherapy system TOMO）对脊柱脊髓肿瘤的治疗效果值得进一步研究。⑶分子病理指导下的化疗与靶向治疗值得进一步探索研究。

在说神经瘤之前，先科普一下神经系统。神经系统包括中枢神经系统和周围神经系统，前者包括脑和脊髓，豆腐状；后者为从脑和脊髓发出的支配全身各个部位的神经，线索状。老百姓常说的“神经瘤”其实都不是准确的科学术语，确切地说应该是“神经源性肿瘤”，一般是指的起源于周围神经的肿瘤的总称。分类(1)神经鞘瘤每根神经由神经纤维和包裹神经纤维的鞘膜构成，神经纤维像电线的导体，鞘膜像绝缘层。神经鞘瘤起源于鞘膜，手术可以把肿瘤从神经纤维上分离下来。常见的神经鞘瘤有听神经瘤、三叉神经鞘瘤、舌下神经鞘瘤以及椎管内神经鞘瘤。(2)神经纤维瘤起源于神经纤维，神经纤维穿行于肿瘤之中，手术不能把神经纤维和肿瘤分开，可以发生在神经主干上，但更多发生在外周神经的末梢部位，包括单发、多发、丛状、黑色素神经纤维瘤。(3)神经纤维瘤病是一种特殊类型的神经源性肿瘤，为常染色体显性遗传病，是基因缺陷使神经嵴细胞发育异常导致多系统损害。根据临床表现和基因定位分为神经纤维瘤病I型（NFI）和Ⅱ型（NFⅡ），主要特征为皮肤牛奶咖啡斑和周围神经多发性神经纤维瘤。(4)恶性周围神经鞘瘤前三类都属良性肿瘤，第四类即恶性周围神经鞘瘤，预后差。早期症状了解早期症状有助于早期发现、早期治疗。“神经瘤”的早期症状和肿瘤生长的部位有关。(1)听神经瘤：单侧耳鸣和听力下降。(2)三叉神经鞘瘤：一侧面部麻木、疼痛等。(3)面神经鞘瘤：一侧面瘫、听力下降等。(4)颈静脉孔区神经鞘瘤：声音嘶哑、喝水容易呛、吞咽困难等。(5)舌下神经鞘瘤：一侧舌肌萎缩，发音异常、吞咽困难等。(6)椎管内神经鞘瘤：主要有三大症状：疼痛、感觉运动障碍和大小便障碍。疼痛又称根性痛，肿瘤位于颈部的为颈枕部、肩部、胳膊疼痛，位于上胸段的多为胸背部疼痛，位于下胸段的可出现腹部疼痛，位于腰骶段的多为腿部疼痛。压迫脊髓可能出现一侧肢体偏瘫、另一侧肢体感觉障碍。早期大小便障碍为小便费力和便秘。(7)周围性神经纤维瘤：多为皮下包块。检查如果出现了以上的症状，并且逐渐加重，需要及时去医院就诊。磁共振（MRI）为首选，可显示肿瘤的形态、位置、大小等，CT可显示骨质的改变，CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）可显示与周围重要血管的关系。治疗绝大多数“神经瘤”是良性的，手术切除干净了能够治愈。如果肿瘤体积较小或手术后肿瘤残余，可用伽马刀、射波刀等放射治疗；如果肿瘤较小且无明显症状的病人也可随访观察。至于恶性周围性神经鞘瘤应采取手术、放疗、化疗等综合治疗策略，延长病人的生存时间。

G女士，今年37岁，已婚育。因“慢性腰疼伴右下肢放射痛”早在13年前就被诊断为“腰椎间盘突出症”，对症治疗，但仍有腰痛和右腿痛。近10个月进行性加重，疼痛起自腰骶部，沿右下肢后方放射至脚踝处，夜间明显，开始影响睡眠了。于是来到我们医院就诊，磁共振检查发现腰骶管内长了一个大肿瘤，肿瘤充满骶管生长，呈分叶状，均匀强化（图1）；相反，磁共振并没有显示有腰椎间盘突出症。图1，磁共振显示腰骶管内肿瘤，未见椎间盘突出住院后经过常规的术前检查和准备后，我们采用显微手术彻底切除肿瘤。术后第6天恢复自主排便排尿，并可下地缓行，腰腿痛消失了。术后CT显示肿瘤已经切除（图2），术后第十天伤口愈合良好拆线出院。术后病理为“粘乳头状室管膜瘤，WHO 1级”，属于良性肿瘤。鉴于肿瘤切除干净，暂不放化疗，观察随访即可。图2，术后CT，显示肿瘤切除，周围骨质呈挤压性改变。 小贴士：脊髓粘液乳头型室管膜瘤起源于脊髓圆锥和终丝，约占室管膜瘤的13％，好发年 龄20~50岁，无明显性别差异。肿瘤几乎全部位于脊髓腰骶段的圆锥-马尾终丝区，属于WHO分级I 级的良性肿瘤，大多数肿瘤能够全切除，预后良好。之所以容易误诊为“腰椎间盘突出症”是因为脊髓粘液乳头型室管膜瘤的临床表现和腰椎间盘突出症很相似，最常见的症状也是背痛和(或 )坐骨神经痛及括 约肌功能障碍及神经根痛。由于是良性肿瘤，生长缓慢，病程较长，症状缓慢加重。因此，有慢性腰腿痛者一定要认真对待，及时检查，避免误诊误治。

众所周知，脑膜瘤是颅内最常见的良性肿瘤，根治性切除能够治愈。但是，为什么还有一些脑膜瘤术后会复发？哪些脑膜瘤术后容易复发？脑膜瘤术后复发和哪些因素有关？1.脑膜瘤组织学参数虽说脑膜瘤是颅内最常见的良性肿瘤，但脑膜瘤并不都是良性的。WHO将脑膜瘤分为1-3级，1级为良性肿瘤，2级为不典型或间变型脑膜瘤，3级为恶性脑膜瘤。后二者为非良性脑膜瘤，约占所有脑膜瘤的5%-10%，即使全切除了术后仍然会很高的复发率；2级脑膜瘤复发后有1/3升级为3级即恶性脑膜瘤。此外，许多研究表明脑膜瘤的复发与Ki – 67LI升高相关。我们发现，Ki – 67LI≥5的颅底沟通性脑膜瘤术后放疗以减少复发。2.影像学特点和瘤脑界面术前磁共振显示肿瘤形态为球形或半球形、边界清晰者术后复发率低；相反形态不规则、瘤脑界面不清楚、肿瘤突破软脑膜生长者术后容易复发。瘤周水肿面积大、磁共振T2高信号也是术后容易复发的因素之一。3.肿瘤部位和切除程度这是非常主要的因素。肿瘤位于上矢状窦旁、累及静脉窦或位于颅底手术显露困难、累及神经血管难以全切除者术后很容易复发。最近，我们发现颅底沟通性脑膜瘤很特殊，术后复发率很高。这些脑膜瘤贯穿颅底内外生长，不仅累及重要神经血管、手术显露困难很难彻底切除，而且非良性比例高达30%以上，所以特别容易复发。4.性别年龄脑膜瘤是唯一女性发病率高于男性的肿瘤。但男性患者肿瘤非良性比例高、容易复发，而且年龄越小越容易复发。有报道，18岁以下男性患者的脑膜瘤非良性比例高达50%，特别值得注意。因此，如果脑膜瘤具有上述一种或几种特点，一定要重视。因此，不要以为手术结束了就没有事了，要积极配合完成术后辅助放疗，还要坚持定期复查。万一复发，发现越早，治疗效果越好。

1. 什么是垂体瘤？垂体腺体位于大脑腹侧面，是神经内分泌组织，由腺垂体和神经垂体组成，被认为是人体内分泌系统的“司令部”。它的下级单位有甲状腺、肾上腺、性腺等。垂体腺瘤（俗称垂体瘤）是腺垂体细胞来源的、颅内常见的良性肿瘤,约占神经系统肿瘤的10%。垂体腺瘤可以发生于任何年龄,但以30～50岁者居多。垂体腺瘤的主要临床表现有头痛、视力视野障碍和相应功能性垂体腺瘤症状体征。诊断可依据相应临床表现、内分泌学检查和影像学检查。治疗上以手术治疗为主，术后可辅以放疗和药物治疗。由于垂体腺瘤复发率较高，患者需长期定时复查，观察临床症状、监测垂体功能和行影像学检查以进行疗效评价。2. 垂体瘤是怎么分类的？根据大小，垂体腺瘤分微腺瘤（直接小于1cm）和大腺瘤（直接大于等于1cm）。根据肿瘤分泌的激素分泌乳素腺瘤 、生长激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤（ACTH腺瘤）、促甲状腺激素腺瘤（TSH腺瘤）等，不分泌激素的称为无功能垂体腺瘤。根据影像学，垂体腺瘤分为局限型（包括垂体微腺瘤、鞍内型）、侵袭型（包括局限侵蚀型、弥漫侵蚀型和巨型腺瘤）。根据生物学性质分良性垂体腺瘤、难治性垂体腺瘤和垂体腺癌。垂体腺癌非常少见。3. 垂体瘤有哪些早期表现？垂体腺瘤的临床表现分为两大类，即肿瘤压迫症状和内分泌症状。前者有头痛、视力视野障碍，常见于无功能性垂体腺瘤；后者常常容易被忽略，大多数是垂体瘤的早期表现，常见有以下几种表现。（1）泌乳素瘤（PRL腺瘤） 约占垂体腺瘤的40%-60%，多为微腺瘤，症状较少。常见于年轻女性，主要因泌乳素升高，雌激素降低而表现为停经、泌乳和不育（Forbis-Albright综合征）。90％的男性患者会因慢性高泌乳素血症导致性欲减退和阳痿。（2）生长激素腺瘤（GH腺瘤） 约占功能性垂体腺瘤的20%-30%。在青春期前起病者表现为巨人症，成年人发病表现为肢端肥大症。（3）促肾上腺皮质激素腺瘤（ACTH腺瘤） 约占垂体腺瘤的5%-15%。主要表现为库欣综合征（Cushing’s syndrome），是由于垂体腺瘤细胞分泌过多ACTH，引起肾上腺皮质醇增多症，进而出现一系列物质代谢紊乱症状。4. 垂体瘤一定要手术治疗吗？手术切除是治疗垂体腺瘤的主要方法，但不是所有的垂体瘤都需要手术治疗。对于泌乳素型瘤可以首选药物治疗（如溴隐亭），这也是为什么初步考虑垂体瘤的患者需要查激素水平的原因（激素主要包括但不限于泌乳素、生长激素、促肾上腺皮质激素、促甲状腺素、促性腺激素等等），可以提示是哪种类型的垂体瘤 ，指导用药。 5. 为什么说神经外科医生也是“送子观音”？泌乳素瘤分泌泌乳素，又称催乳素。血液中泌乳素水平明显升高，无论男性还是女性都会引起不孕不育。经神经外科医生治疗后，患者泌乳素恢复正常后，生育功能也能恢复。这就是为什么说神经外科医生也是“送子观音”。 6. 垂体瘤需要开颅手术吗？手术切除是治疗垂体腺瘤的主要方法。手术可以有效解除肿瘤压迫引起的视力视野障碍、纠正内分泌功能障碍和明确病理诊断。目前，国内外主要采用经鼻蝶入路微创手术切除肿瘤，但对于向鞍旁或中颅窝发展的垂体大腺瘤，仍需要开颅手术。7. 经鼻微创手术治疗垂体瘤是不是没有多大风险？经鼻蝶入路微创手术切除肿瘤是目前垂体瘤主要手术方式。因为不需要开颅，没有开颅相关的手术并发症，深受患者和医生欢迎。但是经鼻微创手术也有相应的手术风险，如脑脊液鼻漏、颅内干扰、嗅觉减退或消失、鼻腔不适等，但随着神经内镜技术的不断进步，这些并发症发生率越来越低了，而且绝大多数都能治好。 8. 垂体瘤手术后有哪些特别需要注意的？垂体腺是人体内分泌系统的“司令部”，所以垂体瘤手术后有很多需要特别注意的事项。主要包括后续用药、紧急情况处理和复查随访三方面。⑴后续用药 垂体瘤术后出现垂体功能低下需要进行激素替代治疗，常用替代激素有糖皮质激素醋酸泼尼松（强的松）、甲状腺素优甲乐和控制尿量的醋酸去氨加压素（弥凝）等。服用糖皮质激素应该严格按医嘱，不能擅自停药或停药过快，否则有可能诱发垂体危象，导致昏迷甚至死亡。服药过程中，遇到应激情况时需根据应激程度增加剂量，如感冒时服药剂量即应加倍。服药时间超过两周，一定要在医师的指导下逐渐减量和停药。在减药过程中如果出现乏力、精神萎靡，需及时恢复原剂量用药；减量停药时间要超过两周。甲状腺素替代治疗也不能随意停药，要定期复查激素水平，根据复查结果调整用药剂量。⑵紧急情况处理 垂体瘤手术是高风险的，患者术后病情突然变化很常见，即使出院后仍时有发生。出院后常见病情变化有以下几种：①脑脊液鼻漏 主要出现在经鼻手术后，表现为经鼻腔或口腔流出无色透明液体，有咸味；发生前常有用力大便、咳嗽、打喷嚏等使颅内压突然升高的诱发因素。量小的脑脊液鼻漏，如偶尔几滴不伴有头痛、发热者，可以密切观察；量大的脑脊液鼻漏需要及时就医。②口渴与尿崩主要发生在垂体瘤、颅咽管瘤等鞍区肿瘤术后。应认真准确地记录每日出入量及每小时尿量，24小时尿量超过3000毫升或连续两小时尿量均超过300毫升可视为尿崩，可以口服弥凝控制尿量；如果一天口服3-5片弥凝仍不能控制在3000毫升以内，应尽早就诊。③精神萎靡或意识障碍主要表现为不愿说话、不想进食、不活动，睡眠明显增多，甚至深睡不醒，是垂体瘤术后最严重、最复杂的紧急情况。特别容易发生在垂体瘤术后突然停用激素和大量尿崩后。一旦出现精神萎靡，尤其是意识障碍，应立即就近就诊。⑶复查和随访 垂体瘤术后以及上述后续治疗都完成后还要定期复查随访。一方面是观察治疗效果、可能的副反应和及时调整用药；另一方面是观察肿瘤是否切除干净、有无肿瘤复发。垂体瘤术后第6周～12周进行垂体激素检测，垂体功能紊乱者给予激素替代治疗或调整激素用量。术后3个月复查垂体MRI观察有无肿瘤残留；激素替代治疗者，应每月监测激素水平，及时调整替代治疗。病情平稳后，可每3个月评估垂体及各靶腺功能，调整激素替代治疗。 9. 垂体瘤是良性肿瘤，术后需要放疗吗？哪些病人需要放疗？放射治疗能有效控制垂体腺瘤生长，但目前很少单独用来治疗新诊断的垂体腺瘤。和手术相比，放射治疗不能使神经系统症状和体征立即好转，也不能是激素水平迅速下降，还有可能引起垂体功能低下。放射治疗垂体腺瘤可以选择立体定向放射外科技术（SRS，包括伽马刀、X刀、射波刀等），也可以选择常规分割放射技术。SRS更好一些，因为它和常规分割放射技术同样有效，但对患者更方便。肿瘤靠近对辐射敏感的正常组织如视交叉时应选择分次辐射治疗。需要放射治疗的病人包括 ①无功能性垂体腺瘤患者：包括不能手术、手术后肿瘤复发或进展和手术无法切除的垂体腺瘤。②功能垂体腺瘤患者：手术最大限度切除和药物治疗后激素未能控制者，肿瘤继续生长又不能再手术者，肿瘤复发或手术无法切除者。10. 垂体瘤能治好吗？垂体腺瘤手术治疗效果良好，60%-90%患者可以完全切除肿瘤。但垂体腺瘤复发率较高，资料报道复发率为7%-35%，复发垂体瘤还可以再手术或放射治疗。因此，垂体腺瘤患者需定期随诊，观察临床症状、监测垂体功能和行影像学检查以进行疗效评价。总的来说，大多数垂体瘤可以治好或长期带瘤生存。垂体瘤恶变为垂体癌的可能性非常小。

1.什么是脑转移瘤？脑转移瘤是指身体其他部位恶性肿瘤经血液或其它途径转移至颅内者，是临床上最常见的脑肿瘤，发生率为原发性脑肿瘤的4~10倍。成人脑转移瘤来源前5位分别为肺癌（40~60%）、乳腺癌（10%）、黑色素瘤（3.5%）、肠癌（2.8%）和肾癌（1.2%），占脑转移瘤的80%。最容易发生脑转移的肿瘤发病为黑色素瘤、肺癌、泌尿生殖肿瘤、骨肉瘤和乳腺癌。随着癌症治疗方法的改善、癌症患者生存期的延长和CT及MRI检查技术的提高，脑转移瘤的发病率有逐年增高趋势。2.脑转移是怎么发生的？大多数肿瘤细胞是通过血液途径向脑内转移，其中最多的是通过动脉系统；头颈部肿瘤可以直接浸润破坏颅底骨质、硬脑膜，或经颅底的孔隙进入颅内。脑转移瘤可发生于颅骨和硬脑膜、软脑膜和蛛网膜（癌性脑膜炎）、脑实质，脑实质内转移以大脑中动脉分布区如额叶和顶叶最常见；脑转移瘤还是成人后颅窝最常见的肿瘤，因此成人后颅窝单发病变首先考虑脑转移瘤。脑转移瘤可为单发或多发，有尸检报告单发病灶占40%，2~3个病灶占27%，超过3个病灶占33%。3.脑转移瘤和其他脑内肿瘤的临床表现有何异同？ 相同点：⑴颅内压增高症状，多因肿瘤压迫、脑水肿或脑积水所致，表现为头痛、恶心呕吐、视乳头水肿等。⑵局灶性症状，肿瘤或瘤周水肿压迫周围脑组织或脑神经可以导致局灶性神经功能障碍如单瘫、偏瘫和脑神经功能障碍等。⑶中风样症状，转移性黑色素瘤、绒毛膜癌、肾细胞癌等伴有瘤内出血常常引起脑卒中样急性发病。⑷癫痫发作或精神状态改变，如情绪低落、嗜睡、淡漠、朦胧等。不同点：多为中老年人发病；常有恶性肿瘤病史；病史较短，病情发展快。但约有15%的病人没有找不到原发肿瘤，还有些病人神经系统症状可先于原发部位症状，这些情况下和其他脑内肿瘤不好鉴别。 4.诊断脑转移瘤要做哪些检查？系统检查 ⑴ X线胸片，根据情况选择骨扫描；⑵ 胸、腹部CT扫；⑶ 腹部B超；⑷ 女性病人应行乳腺、妇科检查；⑸前列腺及甲状腺等部位检查；⑹全身PET-CT检查。这些检查主要是要了解原发肿瘤及其控制情况，有无颅外其他器官转移。头颅CT和MRI检查 是确定脑转移瘤的重要手段。CT能发现转移瘤是否有出血，是否有颅骨转移；如果CT发现肿瘤有钙化，基本上就可以排除脑转移瘤了，因为脑转移瘤钙化少见。MRI比CT更敏感，尤其是后颅凹病变（包括脑干），定位更明确；增强磁共振可以发现更多的、更小的脑转移瘤。CT上单发性转移病人约有20%在MRI上可见多发病灶。5.癌症患者的脑内肿瘤就一定是脑转移瘤吗？不一定。有癌症病史且脑部CT和MRI有异常的患者中，11%不是脑转移瘤。如果采用非手术治疗如放疗、化疗，应考虑进行活检以明确诊断。脑转移瘤应与以下疾病相鉴别：⑴原发性脑肿瘤 脑实质内转移瘤常需与恶性胶质瘤和中枢神经系统淋巴瘤相鉴别，最可靠的鉴别方法是活检。破坏颅骨的转移瘤需要和脑膜瘤或其他颅外病变鉴别，转移瘤只引起颅骨破坏，而脑膜瘤大多数引起颅骨增生改变，可资鉴别。⑵脑脓肿 可以多发，伴有大面积脑水肿，需与囊性脑转移瘤鉴别。脑脓肿可以有感染发热史，环状强化更明显，在磁共振DWI上有特征性高信号，不难鉴别。⑶脑囊虫病 须与多发性脑转移瘤鉴别。脑囊虫病患者多有疫水接触史，典型CT和NMRI表现为脑实质内多发性散在圆形或椭圆形、局灶性囊肿，大小不等，囊内有小结节。病灶周围轻度或无脑水肿。由于血清学检查不可靠，对可疑病人可予试验性囊虫药物治疗，并以CT和MRI随访，可提高检出率。6.脑转移瘤有哪些治疗方法？脑转移瘤的治疗包括手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等。⑴手术治疗 转移瘤较大、有明显颅内压增高症状；原发肿瘤诊断不明者；脑部肿瘤和脑原发性肿瘤不能鉴别者考虑手术切除肿瘤降低脑压，缓解症状，明确病理诊断和基因改变情况，指导后续治疗。⑵放射治疗 包括：①一般术后建议性全脑放射治疗。不考虑手术的病人，激素及放射治疗可缓解头痛，约50%的病人症状有所好转。常用剂量为30Gy，2周内分10次进行；② 对全脑放射治疗敏感的肿瘤包括：小细胞肺癌，生殖细胞瘤，淋巴瘤，白血病，多发性骨髓瘤等。其他肿瘤如肺大细胞癌和恶性黑色素瘤对放射治疗不敏感；③ 预防性脑放射治疗 尤其是来自肺的脑转移瘤切除后，预防性脑放射治疗可以减少复发，对生存期无明显影响；④ 多发性转移灶，单病灶直径不超过3cm者，考虑做γ-刀或X-刀。⑶化疗 如果病人不接受手术治疗，化疗可作为辅助治疗之一。如：影像学检查发现颅内多发小细胞癌脑转移灶，首选治疗采用放射治疗加化疗。注意化疗的副作用。⑷靶向治疗 如果原发肿瘤有靶药治疗，脑转移瘤也可以靶向治疗。例如，埃罗替尼奥希替尼对非小细胞肺癌、舒尼替尼对肾癌、舒尼替尼对黑色素瘤都有很好的疗效，拉帕替尼治疗乳腺癌脑转移瘤的初步结果未能达到预期的治疗效果。其他治疗药物还有：①抗癫痫药物：幕上肿瘤术后预防或原有癫痫发作的病人，后颅凹肿瘤术后通常不需要；②激素：有助于缓解脑水肿以及由瘤周水肿引起的症状（如头痛）。但症状的缓解效果不是长期的，而且长期使用激素可出现相关副作用；③H2受体拮抗剂：如雷尼替丁，预防和治疗上消化道溃疡。7.癌症发生脑转移了是不是没有治疗意义了？经全脑放射治疗的患者中位生存期为4-6个月，经手术+WBRT治疗的患者中位生存期约9个月。全身性肿瘤控制良好的转移瘤患者经手术和RT后，5年生存率为10-15%。SRS治疗后也可出现长期生存者。有驱动基因改变的脑转移瘤靶向治疗效果很好。有报道，单发、有靶药治疗的肺腺癌中位生存期高达46个月。影响脑转移瘤生存期的因素包括精神状态、对类固醇的反应、全身肿瘤的情况和治疗方式。原发肿瘤的部位、年龄、脑转移瘤的数量也是预后影响因素，但影响程度较上述因素小。原发于肺癌患者，男性是预后不佳的重要因素。原发于乳腺癌的患者，原发肿瘤与脑转移瘤发生的间隔时间也有意义，间隔时间越长生存期越长。脑转移瘤有驱动基因改变、能接受靶向治疗者的生存期能够明显延长。

脑胶质瘤是颅内最常见的原发性肿瘤，我们接诊和治疗的患者也最多。现将患者及家属最关心的10个问题整理出来，供问诊者参考。1、什么是脑胶质瘤？脑胶质瘤是由神经外胚叶衍化而来的胶质细胞发生的一大类原发颅内肿

1.什么是脑膜瘤？脑表面有3层膜，由外到里分别为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。脑膜瘤大部分来自蛛网膜细胞，属于脑外的肿瘤。绝大多数脑膜瘤只是压迫脑组织，而不是破坏脑组织。95%的脑膜瘤为良性肿瘤，少数为不典型（半恶性）和恶性脑膜瘤，约占5%。脑膜瘤是唯一偏爱女性的肿瘤，女性和男性比例为2:1。儿童和青少年发病率很低，但一旦发病不典型或恶性脑膜瘤比例明显高于成人。2.为什么会长脑膜瘤？具体病因尚不完全清楚。蛛网膜细胞被认为是脑膜瘤的原发细胞，通常聚集在蛛网膜颗粒分布的部位。蛛网膜细胞、蛛网膜帽状细胞都有低速度的细胞分裂。因此，脑膜瘤的发生必须有外部因素的影响，且目前认为并非单一因素造成。可能与其发生有关的因素包括：1）颅脑外伤 2）放射性照射3）病毒感染4）基因、遗传因素 5）激素和生长因子受体等。3.脑膜瘤有哪些临床表现？1）一般性症状 很多脑膜瘤病人早期症状就是头痛和癫痫发作。头痛并不严重，没有恶心呕吐，容易和更常见的血管性或神经性头痛混淆。少数肿瘤长得很大，而脑组织已无法代偿时，病人才出现明显头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的表现，病情突然恶化，甚至会在短期内出现昏迷、脑疝。癫痫发作是一个不能忽视的症状！尤其是无脑部外伤和脑部手术的成年人发生癫痫，一定要就医检查。2)局灶性症状 所谓局灶性症状和肿瘤发生部位有关，肿瘤压迫了什么神经/脑皮层便产生什么症状。肿瘤压迫了视神经、视交叉会出现视力、视野障碍（鞍结节脑膜瘤），肿瘤压迫嗅神经会出现嗅觉减退或丧失（嗅沟脑膜瘤），肿瘤压迫运动区的脑皮层会容易出现一侧肢体运动障碍和癫痫发作（矢状窦旁脑膜瘤、大脑凸面脑膜瘤），等等。还有一种特殊类型的局灶性症状就是局部颅骨隆起，临近颅骨的脑膜瘤常可造头皮局部可见隆起，摸起来很硬，固定，无明显压痛。4.检查脑膜瘤只做磁共振行吗？众所周知，磁共振是检查脑肿瘤的最好手段。但是，检查脑膜瘤只做磁共振往往是不够的。不同的检查手段有不同的作用和意义。1）头颅CT扫描：脑膜瘤长在脑组织外面、颅腔里面，常常贴着颅骨内表面生长，容易引起局部颅骨改变。而颅骨本身及颅骨改变在磁共振（MRI）几乎不能显示，但在CT扫描上能够很清晰地显示。脑膜瘤常有肿瘤内部钙化，钙化越明显肿瘤生长越慢，预后越好。同样，MRI则不能显示钙化，而CT能够清晰地显示钙化。了解颅骨改变和肿瘤钙化对确定治疗方案、判断手术的难易程度很有帮助。2）头颅MRI：MRI能清楚地显示脑膜瘤脑外肿瘤的特征，即灰白质界面塌陷向内移位，脑实质与肿瘤之间有一个清楚的脑-瘤界面；能够清楚地显示脑膜瘤与周围血管的关系；增强MRI还能反映脑膜瘤的血液供应情况，这对判断手术出血情况和是否需要术前栓塞很有帮助。MRI检查一定要同时做平扫（不打针）和增强（打增强针）扫描，便于增强前后对比分析。3）脑血管造影和术前栓塞：脑膜瘤常常血液供应非常丰富，而且会包裹颅底动脉血管或长入静脉窦中。脑血管造影是为了了解肿瘤血液供应及供血动脉，必要时可以同时栓塞供血动脉，减少手术出血、提高手术安全性和肿瘤全切除率；还可以了解静脉窦的通畅情况，以便术前决定如何处理受肿瘤侵犯的静脉窦。5.脑膜瘤一定要手术治疗吗？脑膜瘤不一定都要手术治疗，还可以放射治疗包括伽马刀、X刀、射波刀，甚至有些脑膜瘤还不需要治疗。要具体问题具体分析，选择个体化的治疗策略。1）手术治疗 手术切除肿瘤是最有效的首选治疗方法，适合大多数有症状脑膜瘤和年轻患者偶然发现的无症状脑膜瘤的治疗。患者越年轻，脑膜瘤的预后越不好，所以年轻患者的脑膜瘤尽量早手术切除。手术方法包括颅底外科手术、微创开颅手术和神经内镜手术，要根据肿瘤的大小、部位和周围结构受累情况选择合适的手术方法。2）放射治疗 常规放射治疗主要用于肿瘤范围大、不典型或恶性脑膜瘤的治疗，可以一定程度上控制肿瘤生长。立体定向放射治疗，包括伽马刀、X刀、射波刀等，适合肿瘤小于3cm、病人不能耐受手术或手术后残留的脑膜瘤治疗，能控制大多数脑膜瘤的生长，能够达到带瘤生存的目标，但不能把肿瘤去掉。3）观察随访 有些无症状的脑膜瘤可以不治疗，定期复查，肿瘤生长较快时再考虑手术。选择观察随访的脑膜瘤需要满足以下条件：患者60岁以上，女性；肿瘤小于3cm；无症状；MRI T2等或低信号或有钙化。6.脑膜瘤能治好吗？大多数脑膜瘤患者预后良好，脑膜瘤的术后10年生存率为43%-78%。非良性脑膜瘤、未能全切除的术后复发脑膜瘤、患者全身状况差伴多器官功能不全是预后不良的主要因素。 本文作者万经海曾主编国内第一部脑膜瘤专著《脑膜瘤》，在脑膜瘤诊治方面有丰富的经验。

中国医学科学院肿瘤医院神经外科是一个发展迅速、特色鲜明的新兴学科。目前有医生11人，具有博士学位8人，其中博士后3人；主任医师2人，副主任医师4人，博士研究生导师1人，硕士研究生导师2人。该科主要收治各种颅内肿瘤、颅底肿瘤和椎管内肿瘤，属肿瘤神经外科或脑肿瘤外科。和综合性医院神经外科相比，中国医学科学院肿瘤医院神经外科专注神经系统肿瘤的个体化手术治疗和多学科综合治疗。其特色优势有：⑴微创神经外科手术：垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤、胆脂瘤、脑膜瘤及动脉瘤的个体化微创开颅显微手术治疗和神经内镜手术治疗；脊髓髓内肿瘤的显微手术治疗和椎管重建。⑵多学科合作手术：与头颈外科合作，一期手术切除颅底内外沟通肿瘤、颈椎管内外沟通肿瘤，避免了分期手术给病人带来的痛苦和经济负担；采用游离皮瓣修复头皮、颅底肿瘤切除后的缺损大大提高了肿瘤全切除率，还使一些被认为不能手术的肿瘤能够切除。⑶恶性肿瘤的综合治疗：神经系统恶性肿瘤如神经胶质瘤、脑转移瘤、淋巴瘤的综合性治疗，诊断不明脑肿瘤的立体定向活检及后续综合治疗。中国医学科学院肿瘤医院神经外科紧跟国际学术前沿，积极开展临床科研工作。近年来承担国家自然科学基金等各类科研课题13项，主编专著《脑膜瘤》（图1）、《颅底肿瘤外科学》（图2）和科普丛书《国家癌症中心肿瘤专家答疑丛书·应对脑瘤专家谈》（图3），主编《中国肿瘤整合诊治指南-神经保护》（图4），主译《肿瘤相关神经系统并发症》（图5），参加编写《中华医学百科全书·肿瘤学（五）》（图6）、《微创神经外科学》等大型专著12部，在国外SCI杂志和国内核心期刊上发表论文120篇。该学科是中国协和医科大学博士学位授权点。图1，脑膜瘤是颅内最常见的良性肿瘤，万经海、李长元、江澄川教授在其诊治方面经验丰富，主编国内第一部《脑膜瘤》专著（46万字）。图2，万经海、徐震纲教授主编的《颅底肿瘤外科学》是颅底肿瘤外科的经典著作，全面系统地介绍了各种颅底肿瘤的临床特点和诊疗原则以及中国医学科学院肿瘤医院的多学科颅底肿瘤诊治经验。图3，万经海主编的《应对脑瘤专家谈》是有关脑瘤诊治的科普图书，内容涉及如何预防脑瘤、早期发现和规范化治疗脑瘤以及脑瘤就诊过程中的基本常识，对患者认识脑瘤、远离脑瘤很有指导意义。图4，万经海、王晓光教授主编的中国抗癌协会《中国肿瘤整合诊治指南-神经保护》旨在提高我国肿瘤及其治疗神经系统损伤/并发症的预防、诊断和治疗水平。图5，万经海、王晓光教授主译的《肿瘤相关神经系统并发症》详细介绍了全身肿瘤的神经系统（脑与脊髓）转移，以及抗肿瘤治疗的神经系统并发症诊断和治疗最新进展，可供肿瘤医务工作者和肿瘤患者参考。图6，《中华医学百科全书》是由我国40多位院士发起的国家重点出版工程图书。万经海教授应邀担任《肿瘤学（五）》分册副主编，负责颅脑颅底肿瘤部分的编篡工作。